成都市医疗保障局关于 印发《成都市基本医疗保险按疾病诊断 相关分组（DRG）结合点数法付费实施细则 （试行）》的通知

四川天府新区党工委社会工作部、成都东部新区文旅体局、各区（市）县医保局，市医保事务中心、市医保信息中心，各定点医疗机构：

为深入贯彻落实国家和四川省医疗保障局支付方式改革三年行动计划要求，根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）、《四川省医疗保障局关于印发四川省按病组（DRG）付费分组目录和按病种分值（DIP）付费病种库并做好落地应用相关工作的通知》（川医保办发〔2024〕9号）、《成都市医疗保障局 成都市卫生健康委员会 成都市财政局关于印发〈成都市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费的指导意见〉的通知》（成医保发〔2023〕42号），扎实推进我市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费工作，现将《成都市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费实施细则（试行）》印发你们，请认真贯彻执行。

成都市医疗保障局

2025年1月3日

成都市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费实施细则（试行）

为深入贯彻落实国家和四川省医疗保障局支付方式改革三年行动计划要求，建立符合我市市情和医疗服务特点的医保付费体系，根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）、《四川省医疗保障局关于印发四川省按病组（DRG）付费分组目录和按病种分值（DIP）付费病种库并做好落地应用相关工作的通知》（川医保办发〔2024〕9号）、《成都市医疗保障局 成都市卫生健康委员会 成都市财政局关于印发〈成都市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费的指导意见〉的通知》（成医保发〔2023〕42号）等文件精神，制定本细则。

一、实施范围

（一）实施范围。结算时间在2024年1月1日及以后，我市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员，在我市基本医疗保险定点医疗机构发生的联网结算的住院医疗费用，医保经办机构与定点医疗机构结算时，基本医疗保险基金实施DRG点数法付费。参保人员个人与定点医疗机构实行按项目付费。

按床日付费管理的精神类疾病、慢性病、老年病、安宁疗护等费用纳入床日点数法付费（2024年继续按照原支付方式执行）。康复病例纳入床日点数法付费管理，康复床日付费方案另行制定，方案发布前，按实际费用折算成点数付费。单次住院不拆分为DRG点数法付费和床日点数法付费结算。

单次住院时间大于60天的病例发生的医疗费用，按实际费用折算成点数，实行DRG点数法付费。

（二）除外情况。以下费用不属于DRG点数法付费范围：

定点医疗机构发生的生育住院费用、精神病阳光救助住院费用。

二、总额预算

（三）基金计划。市医保经办机构根据年度基本医疗保险基金计划和基金中期调整计划，确定当年基本医疗保险统筹基金住院医疗费用支出计划额度。

（四）DRG点数法总额预算指标确定。每年初，市医保经办机构在当年基本医疗保险统筹基金住院医疗费用可支出计划额度中预留5%调剂金，再扣除不纳入点数法付费范畴的基金支出额度后，其余部分核定为当年点数法付费的基本医疗保险基金支出总额预算指标。总额预算指标及调剂金根据年中支出计划作相应调整。

三、病种分组

（五）DRG分组。按照国家医疗保障局疾病诊断相关分组方案开展分组，主要诊断大类（MDC）和核心疾病诊断相关组（ADRG）与国家技术规范一致。执行全省统一的DRG细分组方案。病组表见附件。

（六）稳定病组和非稳定病组。稳定病组指病组内例数大于5例且组内变异系数（CV）小于1的病组，非稳定病组指组内例数小于或等于5例的病组或CV大于1的病组。

DRG稳定病组内病例分为高倍率病例、低倍率病例、正常倍率病例。市医保经办机构可根据实际情况调整病例分类标准。

1.高倍率病例：正常入组，该病例实际费用大于等于该等级定点医疗机构该DRG组次均住院费用1.4倍的病例。

2.低倍率病例：正常入组，该病例实际费用小于等于该等级定点医疗机构该DRG组次均住院费用0.7倍的病例。

3.正常倍率病例：不属于高倍率和低倍率的其它入组病例。

（七）歧义组。由于分组方案原因或定点医疗机构选择主诊断和主要手术操作不匹配形成的与主要诊断无关的手术病例分组，称为歧义组（QY组）。

（八）空白组。由于疾病诊断编码不规范等原因导致的不能正常入组的病例进入的组（0000组）。

四、病组点数

（九）DRG基准点数。基准点数，综合反映各DRG病组的病情严重程度和诊治消耗医疗资源的情况，利用统计学方法裁剪后的住院费用历史数据进行测算。城镇职工和城乡居民基本医疗保险各病组基准点数一致。

某DRG组基准点数=该DRG组中病例次均住院费用÷所有病例次均住院费用×100

（十）等级系数。用于反映不同等级定点医疗机构之间DRG病组费用的差异性，城镇职工和城乡居民基本医疗保险分别计算。

1.等级系数（非基层病组）=某等级定点医疗机构某DRG病组次均住院费用÷所有定点医疗机构该DRG病组次均住院费用

2.等级系数（基层病组）。市医保经办机构负责确定医疗费用相对稳定、各等级定点医疗机构均有诊治能力、技术差异性不大的病组作为基层病组，其系数各等级定点医疗机构一致，促进分级诊疗。

（十一）调整系数。调整系数由病例组合指数、年龄分布综合指数、中医加成指数三个指标组成。DRG点数法、床日点数法分别计算调整系数，支持定点医疗机构收治复杂危重病例，支持定点医疗机构收治“一老一小”病人，支持中医学科发展。计算方法如下：

1.病例组合指数（case-mix-index，CMI）

CMI=∑（该定点医疗机构进入稳定病组病例的基准点数÷100）÷该定点医疗机构进入稳定病组的总病例数

2.年龄分布综合指数（age-composition-index，ACI）

ACI=某定点医疗机构收治儿童和老年患者例数÷该定点医疗机构总住院病例数

儿童病例指入院时年龄小于或等于14周岁的病例，老年病例为入院时年龄大于或等于60周岁的病例。

3.中医加成指数。针对中医综合医院、中西医结合医院、中医专科医院，调整系数增加0.1个百分点。

4.各定点医疗机构调整系数=［（该定点医疗机构病例组合指数÷所有DRG点数法付费范围内定点医疗机构病例组合指数90分位值）×0.8+（该定点医疗机构年龄分布综合指数÷所有DRG点数法付费范围内定点医疗机构年龄分布综合指数90分位值）×0.2］×0.02+中医加成指数（0.001）+1

定点医疗机构病例组合指数和定点医疗机构年龄分布综合指数大于所有DRG点数法付费范围内定点医疗机构指数90分位值的按90分位值计算。

（十二）病例结算点数。

病组结算点数=某DRG组基准点数×等级系数×调整系数

1.稳定病组正常倍率病例。点数等于该病例所在DRG病组结算点数。

2.特殊病例

（1）稳定病组高倍率病例。按实际费用减去一定倍率折算点数。

稳定组高倍率病例结算点数=（该病例实际费用÷该等级定点医疗机构该DRG组次均住院费用-0.4）×该病组结算点数

（2）稳定病组低倍率病例。按实际费用折算点数。

稳定病组低倍率病例结算点数=该病例实际费用÷所有病例的次均住院费用×100

（3）不稳定病组病例。按实际费用折算点数。

不稳定病组病例结算点数=该病例实际费用÷所有病例的次均住院费用×100

（4）歧义组病例和空白组病例。月度预结先行按实际费用折算点数的90%结算。

歧义组（或空白组）病例结算点数=该病例实际费用÷所有病例的次均住院费用×100×0.9

年度清算时根据入歧义组、空白组的原因，确定在该病例月度结算点数的基础上追加或者扣减点数。

（5）可申请特例单议的病例

为保障复杂危重病例治疗、支持新药耗新技术等，对住院时间长、医疗费用高、使用新药耗新技术的、复杂危重症、多学科联合诊疗、双侧手术病例及儿童相关病例等，定点医疗机构可以提出特例单议申请，经综合评判，医保经办机构对符合条件的病例根据实际费用折算成点数付费。

全市申请特例单议的病例数原则上不超过当年DRG出院总病例数的5%。特例单议相关文件另行制定。

（6）中医优势病种。为支持中医药传承创新发展，遴选部分中医优势病种，基准点数与对应的西医DRG病组一致。中医优势病种目录和付费标准未明确之前，参照DRG细分组方案进行分组、付费。中医优势病种目录和付费标准另行制定。

（7）特殊病例调整。市医保经办机构根据基金运行情况适时对特殊病例确定标准及结算方式进行调整。

（十三）床日点数法计算方式

1.床日基准点数

某床日基准点数=床日付费标准÷所有病例的次均费用×100

实际平均床日费用小于等于床日付费标准85%的，按照实际平均床日费用作为床日付费标准计算床日基准点数；实际平均床日费用大于床日付费标准85%的，按照床日付费标准计算床日基准点数。

2.床日结算点数

床日结算点数=该床日基准点数×病例住院天数×调整系数

床日付费标准另行制定。

五、基金拨付与考核清算

（十四）基金拨付总体原则。建立适应DRG点数法付费的结算管理机制，按照“按月预结、年度考核、年终清算”的原则与定点医疗机构结算住院医疗费用。

（十五）按月预结。定点医疗机构每月15日之前完成上月结算清单上传工作，医保经办机构根据上传的结算清单信息计算DRG点数，按照DRG点数法付费方式对上月医疗费用进行预结。           

预结金额=（该定点医疗机构上月DRG总点数×月度点值-该定点医疗机构所有病例上月基本医疗保险报销后剩余费用-上月智能审核初审扣款）×0.9

月度点值=（月总额预算指标+所有定点医疗机构所有病例上月基本医疗保险报销后剩余费用总额）÷上月所有定点医疗机构所有病例DRG总点数

月总额预算指标在年总额预算指标除以12得到的月均值和上月基本医疗保险实际申报拨付金额间取小值。

为规范医保结算清单上传，月度结算时，医保结算清单在规定时间内未上传的、未提交的、事后质控不通过的，不能用于分组的结算清单数据，年终统一补传数据后，重新分组清算。

（十六）年度考核。市医保经办机构建立年度考核机制，确定年度考核标准。每年上半年根据各定点医疗机构上年度全年医保服务协议履行情况、医疗服务质量、医保结算清单质量等综合指标进行考核，计算各定点医疗机构年度考核清算系数以及考核金额。考核办法另行制定。

（十七）年终清算。

1.清算管理。每年上半年，市医保经办机构统一对上年度DRG点数法发生费用进行清算。各医保经办机构按照属地化管理原则负责具体经办工作。

2.清算范围。每年1月1日0时至当年12月31日24时结算的住院医疗费用，以定点医疗机构与参保人员结算费用时间为准。

3.清算时间。每年6月底前，完成各定点医疗机构上年度结算费用的清算拨付。

4.总额清算指标。根据审核监管情况，对全市定点医疗机构实际申报拨付总金额与总额预算指标的差异，可以使用调剂金对总额预算指标进行适当调整，确定总额清算指标。

实际申报拨付总金额小于等于总额预算指标时，总额清算指标=申报拨付总金额+（总额预算指标-申报拨付总金额）×15%

实际申报拨付总金额大于总额预算指标时，总额清算指标=总额预算指标+（申报拨付总金额-总额预算指标）×70%

市医保经办机构根据年度基金运行情况，动态调整上述比例。实际申报拨付总金额大于总额预算指标利用调剂金计算总额清算指标时，调剂金使用不超过年初预留调剂金的70%。

5.清算拨付

（1）各定点医疗机构年度DRG点数法结算金额。根据年度总额清算指标，年度总点数及各定点医疗机构年度总点数和基本医疗保险报销后剩余费用总额确定各定点医疗机构年度DRG点数法结算金额。

计算方法如下： 

各定点医疗机构年度总点数=∑该定点医疗机构各DRG稳定病组正常倍率病例结算点数×年度考核清算系数+∑稳定病组高倍病例结算点数×年度考核清算系数+∑除稳定病组高倍率病例的其他特殊病例结算点数+∑按床日结算病例结算点数+∑单次住院大于60天病例结算点数+∑康复病例结算点数

点值=（总额清算指标+所有定点医疗机构所有病例基本医疗保险报销后剩余费用总额）÷年度总点数

各定点医疗机构年度DRG点数法结算金额=各定点医疗机构年度总点数×清算时每点的点值-该定点医疗机构实施DRG点数法付费病例基本医疗保险报销后剩余金额

年度总点数和点值，城镇职工和城乡居民基本医疗保险基金分别计算。

（2）各定点医疗机构年度DRG点数法清算金额。根据各定点医疗机构DRG点数法年度考核情况，结合本年度已拨付金额和智能审核扣款金额，确定各定点医疗机构年度DRG点数法清算金额。

各定点医疗机构年度DRG点数法清算金额=各定点医疗机构年度DRG点数法结算金额-该定点医疗机构本年度已拨付金额-智能审核扣款金额-考核金额

6.紧密型医共体

对实现“编制、岗位、人员、经费、管理、财务、药物、信息”等八个方面统一管理的紧密型县域医共体，实行医保基金总额付费，加强监督考核，建立结余留用、合理超支分担机制。年终考核后，医保经办机构将DRG点数法付费年度清算费用拨付给紧密型医共体牵头定点医疗机构。牵头定点医疗机构完成各成员单位年终考核后，再根据考核结果确定各成员单位具体的DRG点数法付费清算额度。

（十八）建立风险共担机制。建立结余留用、超支分担机制。定点医疗机构申报拨付金额小于DRG点数法付费年度结算金额时，定点医疗机构按比例留用。定点医疗机构申报拨付金额大于DRG点数法付费年度结算金额时，在年初预留调剂金内，医保基金按比例分担。市医保经办机构根据基金年度运行情况以及集采结余留用情况，动态调整留用或分担比例。

六、医疗医保改革协同

（十九）日常监管。医保经办机构对各定点医疗机构提供的医疗服务行为、服务过程和产生的医疗费用等进行监管。将DRG点数法付费纳入协议管理，对违反协议约定的定点医疗机构，按照协议进行处理。

（二十）建立意见建议收集反馈机制。建立健全面向定点医疗机构、医务人员的意见建议收集反馈机制，提升定点医疗机构、医务人员在支付方式改革过程中的参与度，为规范管理、完善分组等方面提供依据和支撑。

（二十一）建立协商谈判机制。健全完善谈判协商机制。对于支付核心要素的确定，定点医疗机构和医保部门共同协商，共同做好支付方式改革工作。成立DRG医保支付方式改革专家库，提供专业技术支撑。建立动态调整机制，适时调整支付核心要素。       

（二十二）建立医保数据公开机制。成立医保数据工作组，定期向定点医药机构通报医保基金运行情况、DRG付费运行情况等内容，促进医保数据和医疗数据共享互通，形成共同治理、良性互动的良好改革氛围。

（二十三）强化定点医疗机构主体责任。定点医疗机构要充分认识医保支付方式改革对促进医院内涵式高质量发展、更好维护参保群众基本医疗需求、提升医保基金使用绩效的重要意义，加强编码管理、信息传输、病案质控、内部运营机制等方面的协同改革，规范临床诊疗行为，加强精细化管理，完善科学合理的考核评价体系，不得推诿病人、分解住院、降低服务质量。

七、附则

（二十四）政策调整。本细则实施过程中，国家、省对按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费政策作出调整时，市医疗保障局可适时对本细则内容进行调整和完善。市医疗保障局可根据政策实施情况、基金运行情况，动态调整本细则内容。

（二十五）施行时间。本细则自印发之日起实施，试行两年。实施过程中的有关问题由市医疗保障局负责解释。

附件：四川省按病组（DRG）付费分组目录